Dienstleister Leistungsabrechnungen

Beauftragung nach § 88 SGB X mit den nachfolgenden Leistungen:
• Annahme, Aufbereitung, Prüfung und Zahlungsvorbereitung aller Rechnungen und rechnungsbegründenden Unterlagen einschließlich der maschinellen Abrechnungsdaten der Sonstigen Leistungserbringer nach § 301 und § 302 Sozialgesetzbuch V (SGB V) und § 105 SGB XI sowie die Datenannahme von besonderen Versorgungsformen nach § 295 Abs. 1b SGB V in Verbindung mit § 140a SGB V und Institutsambulanzen nach § 120 Abs. 3 Satz 4 SGB V,
• Annahme, Aufbereitung und Archivierung der Einzelfallnachweise der vertragsärztlichen Versorgung nach § 295 SGB V und
• Annahme, Aufbereitung und Archivierung der Einzelfallnachweise der vertragszahnärztlichen Versorgung nach § 295 SGB V.

Der Auftrag kann nur von einem bestimmten Wirtschaftsteilnehmer ausgeführt werden, da aus technischen Gründen kein Wettbewerb vorhanden ist. Die BIG direkt gesund beabsichtigt, das Abrechnungszentrum Emmendingen, Eigenbetrieb des BKK Landesverbandes Süd (Körperschaft des öffentlichen Rechts), An der B3 Haus Nr. 6, 79312 Emmendingen im Rahmen einer Beauftragung nach § 88 SGB X mit den nachfolgenden Leistungen zu beauftragen:

• Annahme, Aufbereitung, Prüfung und Zahlungsvorbereitung aller Rechnungen und rechnungsbegründenden Unterlagen einschließlich der maschinellen Abrechnungsdaten der Sonstigen Leistungserbringer nach § 301 und § 302 Sozialgesetzbuch V (SGB V) und § 105 SGB XI sowie die Datenannahme von besonderen Versorgungsformen nach § 295 Abs. 1b SGB V in Verbindung mit § 140a SGB V und Institutsambulanzen nach § 120 Abs. 3 Satz 4 SGB V,
• Annahme, Aufbereitung und Archivierung der Einzelfallnachweise der vertragsärztlichen Versorgung nach § 295 SGB V und
• Annahme, Aufbereitung und Archivierung der Einzelfallnachweise der vertragszahnärztlichen Versorgung nach § 295 SGB V.

Hierzu ist sie aus den nachfolgenden Gründen ohne vorherige Veröffentlichung einer Bekanntmachung im Amtsblatt der Europäischen Union berechtigt.

Die Beauftragung ist rein öffentlich-rechtlicher Natur, da sowohl sein Vertragsgegenstand dem öffentlichen Recht angehört als auch die Befugnis zu seiner Wahrnehmung sich aus öffentlich-rechtlichen Vorschriften ergibt. Durch die Beauftragung des Abrechnungszentrums Emmendingen als Eigenbetrieb des BKK Landesverbandes Süd, bei dem es sich um eine Körperschaft des öffentlichen Rechts handelt, verlässt der Auftrag die staatliche Sphäre der Sozialversicherungsträger nicht. Die Zusammenarbeit von Leistungsträgern und ihren Verbänden untereinander zur Erfüllung ihrer Aufgaben ist im SGB V (§ 4 Abs. 3) sowie im SGB X (§ 86) ausdrücklich vorgesehen.

Darüber hinaus ist das Abrechnungszentrum Emmendingen für die BIG direkt gesund bereits derzeitiger Dienstleister für die Abrechnungsprüfung im Bereich des SGB XI (Pflegeversicherung). Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 30.08.2023 – B 3 A 1/22 R) dürfen die Pflegekassen als Sozialversicherungsträger Leistungen aus dem Bereich der Abrechnungsprüfung nach dem SGB XI mangels gesetzlicher Grundlage nicht an privatrechtliche externe Dritte auslagern. Die Beauftragung eines privatrechtlichen Dritten, der nicht - wie das Abrechnungszentrum Emmendingen - aus der Sphäre der Sozialversicherungsträger stammt, ist daher rechtlich ausgeschlossen und nicht zulässig. Die BIG direkt beabsichtigt aber, die Abrechnungsleistungen sowohl im Bereich des SGB V als auch des SGB XI von einem Dienstleister erbringen zu lassen und darf hierbei nach § 97 Abs. 4 Satz 3 GWB von einer entsprechenden Losbildung / Aufteilung des Gesamtauftrags auch absehen. Denn bei prognostischer und auf den Vertragszeitraum bezogener Sicht und Abwägung der für und gegen eine Aufteilung des Auftrags sprechenden Gesichtspunkte überwiegen die auftraggeberseitigen Vorteile gegenüber dem Aspekt des Mittelstandschutzes deutlich und erfordern eine Gesamtvergabe. Der doppelte oder sogar mehrfache Aufwand, der mit der Beauftragung mehrerer Dienstleister im Bereich der Abrechnungsprüfung einhergeht, geht über den Aufwand und die Erschwernisse, die mit der Aufteilung eines Gesamtauftrags typischerweise einhergehen, weit hinaus. Da im Bereich der Abrechnungsprüfung nach dem SGB XI aus den dargestellten Gründen allerdings nur das Abrechnungszentrum Emmendingen beauftragt werden darf, scheidet eine Beauftragung eines anderen Dienstleisters auch für die Abrechnungsprüfung nach dem SGB V aus.

Darüber hinaus besteht für das Abrechnungszentrum Emmendingen ein Alleinstellungsmerkmal i.S.d. § 14 Abs. 4 Nr. 2b) VgV. Das Abrechnungszentrum Emmendingen erbringt für die BIG direkt gesund wie dargestellt bereits derzeit Leistungen der Abrechnungsprüfung aus dem Bereich der Pflegeversicherung nach dem SGB XI. Es bestehen aber wesentliche Überschneidungen bei der Abrechnungsprüfung im Bereich des SGB V (Gegenstand der beabsichtigten Auftragsvergabe) und im Bereich des SGB XI, die es notwendig machen, dass beide Abrechnungsprüfungen von demselben Dienstleister durchgeführt werden. Insbesondere gibt es Schnittstellen in der Abrechnungsprüfung der Abrechnungen der Pflegeversicherung nach dem SGB XI und der Häuslichen Krankenpflege nach dem SGB V. Hier ist vorgesehen, dass beispielsweise „konkurrierende“ Leistungen, nicht vollumfänglich sowohl in der Pflegeversicherung als auch in der Häuslichen Krankenpflege, abgerechnet werden dürfen. Damit soll beispielsweise ausgeschlossen werden, dass bei gleichzeitiger Erbringung von Leistungen nach SGB V und SGB XI durch den gleichen Leistungserbringer der vertraglich vereinbarte Preis für die volle Wegepauschale abgerechnet wird, falls der Vertrag einen Preis für die hälftige Wegepauschale vorsieht. Diese Auffälligkeiten können innerhalb der Abrechnungsprüfung nur identifiziert werden, wenn ein Dienstleister mit der Abrechnungsprüfung beider Bereiche beauftragt ist, weil er nur dann auf den vollumfänglichen Datenbestand zugreifen kann. Diese Abrechnungsprüfung kann daher nur das Abrechnungszentrum Emmendingen für die BIG direkt gesund erbringen und es gibt keine vernünftige Alternative oder Ersatzlösung i.S.v. Art. 32 Abs. 1 i.V.m. Abs. 2 lit b) Satz 2 RL 2014/24/EU (§ 14 Abs. 6 VGV).

Der Vertrag wird nicht vor Ablauf von 10 Tagen nach Veröffentlichung dieser Bekanntmachung abgeschlossen.